Bloeding bij antistolling - Het Acute Boekje (2024)

afdrukken als pdf opslaan

• Overdosering: doseringsfout, intercurrente ziekte, interactie met ander geneesmiddel (o.a. analgetica/antiflogistica, anticonvulsiva, antibiotica), nierinsufficiëntie
• Comorbiditeit: DIC, ITP etc.
• Anatomisch substraat als oorzaak van de bloeding? (trauma, ulcuslijden, vaatanomalieën etc.)

Zie hemorrhagische diathese.

• Heparine: APTT; VKA: INR; LMWH: anti Xa spiegel (laboratoriumafhankelijke normaalwaarden).
• Algemeen: Hb, trombocyten, kreatinine (belangrijk voor de inschatting van de klaring van medicatie)
• DOAC’s (directie orale anticoagulantia): APTT en PTT zijn per ziekenhuis (per gebruikt reagens) wisselend gevoelig voor de aanwezigheid van DOAC’s. De aanwezigheid van rivaroxaban of apixaban kan met een algemene anti Xa meting worden nagekeken. Voor dabigatran is de kwantitatieve meting van de diluted trombine time (dTT) in gebruik. Voor rivaroxaban is ook een specifieke anti Xa meting beschikbaar.

VKA

• Ernstige bloeding
  In ernstige situaties dient vitamine- K ( 5-10 mg i.v.) te worden gegeven in combinatie met 4-factorenconcentraat (PCC/protrombinecomplexconcentraat/Cofact, Beriplex of Octaplex) gedoseerd naar gelang de verlenging van de INR en het gewicht van de patiënt. Het effect is onmiddellijk en kan door herhaling van de INR of PT worden gecontroleerd. De bijsluiter van cofact met de doseringsadviezen is te vinden op de website van Sanquin.
  Cave: De werking van het coumarinederivaat kan langer aanhouden dan het effect veroorzaakt door de interventie met vitamine K of PCC ter coupering. Daarom dient toediening van vitamine K, zeker bij gebruik van fenprocoumon, te worden gecontinueerd. Het is het noodzakelijk de INR of PT bij acenocoumarol gedurende 4 dagen en bij fencoproumon gedurende 2 weken te controleren.
• Milde bloeding
  5 mg vitamine K oraal of i.v.. Vitamine K na orale toediening is pas maximaal effectief na 24 uur, waarbij het 24-48 uur werkzaam is. Bij fenprocoumon dient vitamine K-toediening te worden herhaald, gezien de lange t_½. Om deze redenen is het noodzakelijk de INR of PT bij acenocoumarol gedurende 4 dagen en bij fenprocoumon gedurende 2 weken te controleren. I.v.-toediening van vitamine K vervroegt het maximale effect met 2 uur;, na 24 uur is er echter geen verschil in orale versus i.v. toediening. Bij een opnamestoornis (b.v. galwegobstructie) is orale vitamine K minder werkzaam.
• Geen bloeding, wel INR > therapeutische range
  Een hoge INR buiten de streefwaarde zonder aanwezigheid van een bloeding kan met 1-3 mg vitamine K worden behandeld.

Heparines

• Ongefractioneerde heparine
  Protaminesulfaat. Iedere 10 mg protaminesulfaat (10 mg/ml) coupeert 1000 E heparine. In de regel wordt het aantal E heparine, gegeven in de laatste 2 uur, gecoupeerd. De maximale dosering protaminesulfaat is 50 mg. Met APTT kan het effect worden gecontroleerd.
• LMWH
  Als antidotum kan protaminesulfaat worden gegeven. Echter, dit is slechts partieel werkzaam omdat zelfs bij hoge doses protaminesulfaat de anti-Xa activiteit van LMWH maximaal voor 30-50% wordt geneutraliseerd. Doseringsadvies protamine: Flacon van 1000 IE/ml zeer langzaam i.v. injecteren voor inactivering van het zich in de circulatie bevindende heparine; aansluitend i.m. flacon van 5000 IE/ml ter neutralisatie van het geleidelijk uit het subcutane depot in het bloed komende heparine. Zo nodig na enkele uren herhalen.

Pentasaccharides

• Bij ernstig bedreigende bloedingen kan de toediening van rVIIa overwogen worden. Protamine heeft geen effect.

Trombocytenaggregatieremmers

• Trombocyten transfusie. In acute situaties kan desmopressine (DDAVP) 0,3-0,4 µg/kg gegeven worden.

Directe orale anticoagulantia (DOAC’s): dabigatran, rivaroxaban, apixaban en edoxaban

Bloeding algemeen:

• middel staken en maximaal ondersteunend beleid (transfusie, chirurgische hemostase)
• geef actieve kool indien inname van de DOAC minder dan 2 uur geleden is geweest
• geef tranexaminezuur systemisch (1 gram i.v.) bij (slijmvlies-) bloedingen, gebruik het niet bij hersenbloedingen en/of nierbloedingen.
• trombocytentransfusie indien trombocytenaggregatieremmers zijn gebruikt of indien trombocyten < 50 x 10⁹/l

Bij levensbedreigende bloeding (inclusief hersenbloeding):

Voor dabigatran is een specifiek antidotum beschikbaar: idaracizumab, 5 gr i.v. (flacons zijn 2.5gr, mag als bolusinjectie). Vooralsnog wordt geadviseerd dit alleen te gebruiken in geval van levensbedreigende bloeding of bij noodzaak tot direct chirurgisch ingrijpen.

Acute chirurgische ingreep algemeen:

• schat antistollingseffect in aan de hand van laatste inname en halfwaardetijd van het betreffende middel, rekening houdend met nierfunctie. Bij onduidelijkheid over tijdstip van inname kan bovengenoemd laboratoriumonderzoek van nut zijn
• stel de ingreep zo mogelijk tot 1 halfwaardetijd na inname uit (t_1/2 dabigatran is 12-14 uur, rivaroxaban 9-11 uur, apixaban 12 uur, edoxaban 10-14 uur)
• gebruik geen spinaal/epiduraal anesthesie

Indien uitstel niet mogelijk is:

• trombocytentransfusie indien trombocytenaggregatieremmers of indien trombocyten < 50 x 10⁹/l
• gebruik geen spinaal/epiduraal anesthesie
• overweeg bij rivaroxaban, apixaban of edoxaban vierfactorenconcentraat 50 E/kg
• overweeg bij dabigatran idaracizumab 5 gr i.v.

• PCC/4-factorenconcentraat
  PCC is relatief gecontraïndiceerd bij patiënten met een verhoogd risico op trombose of diffuse intravasale stolling omdat het mogelijk trombogeen is. In ernstige situaties zal dit risico op bloedingen moeten worden afgewogen tegen het te verwachten voordeel. Plasma doet de INR dalen, echter dit kost veel tijd en gaat gepaard met forse volumebelasting.
• Vit K:
  Er zijn gevallen van anafylaxie beschreven.
• Plasma:
  Volumebelasting. Transfusiereactie.
• Protaminesulfaat:
  Anafylaxie (circa 1 %). Er zijn gevallen van trombocytopenie beschreven.
• Trombocyten:
  Transfusiereactie
• DDAVP:
  Trombose. Met name hoog risico op stenttrombose (PCI < 6-12 weken)
• rVIIa:
  Trombose